内容目录
一
缺血性卒中急性期降压
院前和院内早期血压管理
静脉溶栓后血压管理
血管内治疗后血压管理
二
出血性卒中急性期降压
强化降压的安全性
降压的目标值
围手术期降压
出血性卒中急性期降压
强化降压的安全性及降压目标值
INTERACTⅡ研究（急性脑出血的早期强化降压研究）：
开放、随机、盲化终点试验。
例（6h）SBP~mmHg的自发性脑出血患者随机接受强化降压治疗（1h内收缩压＜mmHg，n=）和指南推荐降压治疗（收缩压＜mmHg，n=）。
随访90d。
主要终点：死亡或严重致残，定义为mRS评分为3~6分。
结果：强化降压与指南降压安全性相当，强化降压与普通降压死亡或严重致残率相当，强化降压治疗改善患者功能预后（0.87，0.77~1.0）
INTERACTⅡ事后分析：
（1）脑出血最佳血压目标：脑出血强化降压最佳血压目标值为~mmHg。强化降压如更大的SBP降幅、更加快速、更加平稳（平稳维持目标SBP＜mmHg）似乎能够防止24h内血肿继续扩大。
（2）血压变异性与预后：在脑出血1h内实现最大收缩压降幅（≥20mmHg）并持续7d的高血压患者恢复得最理想。高血压急性期收缩压变异性增大（包括第1天和第2~7天）与90d死亡相关。变异性对预后的影响独立于平均收缩压，收缩压变异性越大，预后越差。提示：脑出血早期降压后应在随后的几天持续地控制血压，确保血压平稳。
ATACHⅡ研究（急性脑出血的超早期强化降压研究）：
多中心、随机、开放标签的临床试验。
例（4.5h）SBP~mmHg自发性脑出血患者，例随机接受强化降压治疗（目标收缩压~mmHg），例接受标准降压治疗（目标收缩压~mmHg）。
随访90d。
主要终点是90d时的死亡或残疾（mRS4~6分），强化降压组vs标准降压组（38.7%vs37.7%，调整后相对风险1.04，0.85~1.27，=0.72），无统计学意义。
不良事件：随机化后72h的治疗相关严重不良事件发生率无差异（1.6%vs1.2%，=0.56）；随机化后7d，强化降压组肾脏严重不良事件发生率显著高于标准降压组（9.0%vs4.0%=0.）；随机化后3个月的所有严重不良事件发生率，强化降压组亦高于标准降压组（25.6%vs20.0%，=0.05）。
ATACHⅡ点征亚组分析：SCORE-IT
例患者，8h内完成CTA。
53例患者发现点征阳性：强化组23%出现血肿扩大，常规组32%出现血肿扩大。
强化降压未能显著减少点征阳性患者的血肿扩大（0.83，0.27~2.51）或死亡/残疾（1.24，0.53~2.91）。
ATACHⅡ失败原因（vsINTERACTⅡ）
脑出血急性期降压试验META分析：
证实了脑出血急性期降压的安全性。
目前对于强化降压能否改善临床结局，还需要更多循证证据来验证，特别是超早期降压。
META分析：脑出血急性期是否降压，如何降压？
目前META分析结果并不完全一致，总体显示脑出血早期强化降压是安全的，可能会获益（减少血肿扩大，改善功能预后）。
脑出血围手术期血压管理
PATICH研究（探讨外科血肿清除术强化降压治疗的安全性）：
单中心、前瞻性、开放、盲法终点的随机试验。
CT或MRI确诊为sICH，SBP介于~mmHg（至少测量2次），能够在发病24h内接受手术治疗。
强化降压组（n=）目标SBP~mmHg，保守治疗组（n=）目标SBP~mmHg。
主要终点为随机7d内再出血发生率。
强化降压组和保守治疗组再出血率分别为11%和14%（=0.）。
两组7d、30d和90d病死率没有显著性差异，脑缺血发生率分别为18%和13.86%（1.66，0.~3.86）。
围手术期强化降压治疗与再出血、死亡或其他严重事件的降低无关。
ATACHⅡ事后分析（脑出血后极度高血压患者强化降压无获益）：
SBP＞mmHg的脑出血患者。
强化（~mmHg）vs标准（~mmHg）降压在初始SBP≥mmHg或＜mmHg间的区别。
脑出血且初始SBP为mmHg或更高的患者在24h内神经功能恶化的发生率较高，强化降压对减少24h血肿扩大或90d死亡或严重残疾没有任何益处。
不要将强化收缩压降低的建议泛化。
急性脑出血患者的血压控制（NICE指南）
1.症状出现后6h内，收缩压在~mmHg，且不存在3所列情况的急性脑出血患者，予以快速降低血压。
2.超过6h，收缩压＞mmHg，且不存在3所列情况的急性脑出血患者，仔细考虑快速降低血压。在开始治疗的1h内，将收缩压目标设定为~mmHg，并将此血压维持至少7d。
3.有以下情况，不应快速降血压：有潜在的结构性病因（例如：肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤）；格拉斯哥昏迷评分＜6分；将进行早期神经外科手术以疏散血肿；有大量血肿，预后不良者。
出血性卒中急性期降压总结
1.早期积极降压（＜/90mmHg）是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。
2.应尽量减少血压波动。
整理自：首都医科医院赵性泉教授学术报告。
