——应用深低温保存自体颅骨治疗儿童继发
性颅骨缺损的回顾性研究——
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摘要
研究深低温保存自体颅骨修补术应用于儿童的治疗效果及影响因素分析。方法回顾医院神经外科自年7月至年12月收治的62例深低温保存自体颅骨并行颅骨修补术患儿的临床资料，术后1周内、3、6和12个月行颅脑CT检查并随访3年，统计自体颅骨修补术的并发症并分析其相关风险因素。
深低温并终末消*保存自体颅骨术后感染率为0%，11例患儿由于颅骨吸收而采用人工材料进行二次颅骨修补，平均二次修补时间为自体颅骨修补术后18个月。自体颅骨吸收术后6个月的相关风险因素分析结果显示，年龄、骨瓣面积、术区大面积脑软化是影响自体颅骨吸收的风险因素（P0.05）。
深低温保存自体颅骨修补术治疗儿童继发性颅骨缺损效果好，感染率低，能够避免或推迟进行人工材料二次修补。低龄患儿、骨瓣面积大、大面积脑软化是自体骨瓣吸收的风险因素。
去骨瓣减压术是神经外科医生为缓解各种病因引起的脑组织肿胀、颅内高压而采取的最终治疗方案，其目的在于防止脑疝的发生、挽救生命和保护神经功能[1]。有研究显示，由于儿童环池相对较大，脑实质塑形性较好，脑干上部受压的程度较低，因此去骨瓣减压术对患儿的治疗效果往往优于成人患者。然而由于儿童的头颅尚未发育成形，术后也会出现硬膜下积液、脑积水等相关并发症，后期颅骨修补术的材料、手术方式和时机等因素都是需要考虑和探究的。医院神经外科自年7月开展了深低温保存自体颅骨修补术治疗儿童继发性颅骨缺损，现对截至年12月收治的患儿进行回顾性总结，报道如下。
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资料与方法
1一般资料
本组共纳入62例患儿，其中男性38例，女性24例。自体颅骨修补时年龄范围为2个月至13岁1个月。去骨瓣减压术的病因有颅脑外伤、动静脉畸形、动脉瘤出血、维生素K缺乏等。自体颅骨修补术的时间以去骨瓣减压术后时间计算，其中45例为术后1~3个月，15例为3~7个月，2例为22d。手术方式为单侧额颞顶自体颅骨修补术37例，双侧额颞顶14例，双侧额颞顶自体颅骨修补术并侧脑室腹腔分流术4例，双侧额骨修补术2例，双侧额颞顶并枕骨自体颅骨修补术2例，枕骨修补术3例。详细信息见表1。
2离体骨瓣的制备流程
参考美国组织库协会组织保存标准第14版制定骨瓣的获取、保存和发放流程。制备流程：（1）自体颅骨的获取。填写“获取登记表”，内容包括姓名、住院号、手术时间、术者姓名，颅骨外包装填写标签，登记表一式两份，一份家长保存。（2）自体颅骨的制备。排除乙肝病*、丙肝病*和艾滋病病*等感染后，经家长同意，单个骨瓣争取一次骨瓣成形，避免二次扩大骨窗。骨瓣用生理盐水清洗，确保颅骨表面无软组织残留。双侧无菌手套及塑料袋密封包裹，粘贴患儿及骨瓣信息标签。（3）入库前转运。暂存0℃~4℃储藏箱，4h内入库。（4）深度冷藏。自体颅骨保存于-80℃冰箱，保存期限5年。（5）自体颅骨发放。术前与家长签订自体颅骨修补知情同意书，核对患儿及自体颅骨信息与登记表信息是否一致，颅骨是否过期，包装是否完整。
3手术方法
（1）当日手术开始前，核对“获取登记表”，将颅骨从-80℃冰箱取出，暂存于0℃~4℃储藏箱，送入手术室。（2）颅骨终末消*，10%聚维酮碘浸泡30min，0.05%氯已定浸泡30min，万古霉素或庆大霉素浸泡30min。（3）颅骨修补时，将骨窗边缘软组织完全剔除，暴露板障，以丝线、钛连接片或可吸收颅骨锁固定骨瓣。
4术后随访与临床评价
术后1周内、3、6和12个月于门诊随诊观察头颅外观并行颅脑螺旋CT扫描，观察术区脑组织情况、骨瓣钻孔和吸收情况，每年定期电话随访，了解患儿神经功能及头颅外形情况，指引按时复查头颅CT。随访时间为6个月~3年。采用MimicsResearch21.0软件导入颅脑螺旋CT原始数据进行颅骨三维成像，计算初始骨瓣面积，以骨瓣面积是否超过cm2为依据，统计计数；利用其3Dproperties模块估算骨瓣体积，与术后1周内初始体积比较，骨瓣吸收率作为统计指标。若吸收率超过50%，则与家长沟通，结合患儿日常情况及家长意愿决定是否利用人工材料进行颅骨修补。
5资料收集
收集患儿术后6个月的一般资料，包括性别、年龄、修补时机、骨瓣面积、骨瓣钻孔、术区大面积脑软化，研究患儿自体颅骨吸收术后6个月的相关风险因素。
6统计学分析
采用SPSS24.0软件进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
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结果
1各年龄段患儿在自体颅骨修补术后3、6、12个月的吸收情况
本组62例患儿中，术后术区感染率为0%。术后随访，2例患儿因原发疾病死亡（脓*血症和肝昏迷），4例患儿术后3个月内失访。术后随访3个月56例，6个月53例，12个月41例。绝大多数病例均存在不同程度的颅骨吸收，年龄越小颅骨吸收越快，而年龄越大颅骨吸收速率相对放缓（表2）。颅骨吸收率≥50%的患儿在自体颅骨修补术后3、6、12个月分别为25.0%（14/56）、35.8%（19/53）和43.9%（18/41）。术后1年内自体颅骨吸收率≥50%的患儿为18例，其中11例选择了行人工材料（聚醚醚酮PEEK）颅骨修补，平均手术时间为自体颅骨修补术后18个月。另外7例家长对患儿头颅外形仍较为满意，选择继续观察，暂不手术。
2典型病例
典型病例1：患儿，男性，13岁，因“进行性意识障碍6h”于年11月8日入院。体检：昏迷，左瞳直径5mm，右瞳直径6mm。头颅CT示：颅咽管瘤、脑积水、脑疝。急诊行右侧脑室外引流及双侧去骨瓣减压术，术后冷冻保存自体骨瓣。待患儿一般状态改善后，于年11月22日行颅咽管瘤切除术，术后患儿病情平稳并于年1月16日行双侧额颞顶颅骨修补术，术后2年复查颅骨三维CT示颅骨吸收率25%（图1）。
典型病例2：患儿，女性，1个月2天，因“呕吐伴反应差1d”入院。体检：昏睡，前囟膨隆，张力高，双瞳等大正圆，直径约2mm，对光反射迟钝。头颅CT示：左侧额、颞顶枕颅骨部新月形高密度影，边缘清晰。临床诊断：晚发性维生素K缺乏症，左侧额颞顶枕硬膜下出血，脑疝。于年6月28日行硬膜下血肿清除去骨瓣减压术，术后冷冻保存自体骨瓣。患儿恢复良好，神志清楚，饮食睡眠均正常，于年9月14日行左侧自体颅骨修补术，术后40d颅骨三维CT示颅骨吸收率75%（图2）。
3术后6个月的自体颅骨吸收率的相关风险因素分析
单因素分析显示，性别、修补时机和自体骨瓣修补时是否钻孔对自体颅骨吸收率的影响差异无统计学意义（P0.05），年龄、骨瓣面积、术区大面积脑软化均对自体颅骨的吸收率影响差异有统计学意义（P0.05，表3）。
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讨论
去骨瓣减压术是治疗颅高压、防治脑疝不良而采取的治疗方案。对于严重颅高压的患儿，更是主张早期甚至超早期行去骨瓣减压术，待脑水肿缓解后，及时进行颅骨修补，可以维持颅内压稳定，改善脑组织血液灌注，恢复脑脊液流体动力学，促进神经功能恢复，并缓解精神心理负担[2-5]。而儿童患者处于生长发育中，一般在14岁之前，颅骨外形持续发生变化，这就对修补材料提出了更高的要求，儿童理想的颅骨修补材料应该能够随着颅骨的发育而生长，经久耐用并具有抗感染的能力，所以临床上成人应用的修补材料例如钛网不适用于儿童[6]。
针对儿童继发性颅骨缺损的治疗方式不尽相同，尽管有人通过冷冻保存同源异体颅骨进行颅骨修补，还有人尝试通过压电技术获取薄层自体骨进行修补，但自体颅骨仍然是最理想的修补材料，得益于其外形完美适配且无异物排斥[7,8]。而颅骨保存既需要保持自体骨瓣的活性，又要无菌保存，成为了矛盾统一体。Beez等[9]发现，-80℃温度下保存8个月的骨瓣，在电镜下未发生病理学的改变。Corliss等[10]通过统计分析认为通过深低温保存或皮下保存都可以进行自体颅骨修补术。自体颅骨修补术虽具有一定优势，但术后会出现骨瓣感染、骨瓣吸收两大常见并发症。
骨瓣感染是自体颅骨修补术常见的并发症，感染一旦发生，后果非常严重，不仅大大延长了住院时间，而且会因为多次手术增加医疗费用。由于自体骨瓣保存方式和手术方式等的差异，不同地区医疗机构自体颅骨修补术后骨瓣感染率范围为6.6%~16.7%[11,12]。Rosinski等[13]报道深低温保存自体颅骨瓣感染率较低。而Abu-Ghname等[14]研究发现，用新鲜骨瓣和钛网进行颅骨修补的感染率最低。医院自年7月起开展了深低温保存自体颅骨，并采用10%聚维酮碘、0.05%氯已定浸泡和万古霉素或庆大霉素依次浸泡进行终末消*，目前尚无一例感染，无菌保存骨瓣的效果十分理想。这也可能与行侧脑室-腹腔分流术的例数较少（4例），没有长期机械通气和胃部造瘘的病例等因素有关。
自体骨瓣吸收是自体颅骨修补术最常见的问题，概率高达50%~82%，对于儿童患者也是普遍存在的现象[12]。自体颅骨修补通常在术后6个月内骨瓣吸收速度较快，6个月至1年后，骨瓣吸收速度就明显减缓。Martin等[15]研究指出颅脑外伤后的自体颅骨修补术由于骨瓣的吸收，44.4%的患者需要二次手术应用人工材料进行修补，而Klieverik等[12]报道约50%的自体颅骨修补术患者使用人工材料再次手术。本研究中，骨瓣吸收率超过50%的患儿比例在自体颅骨修补术后6个月为35.8%（19/53），而术后1年达到了43.9%（18/41）。本研究累积有21例患儿颅骨吸收率超过50%，20例均为6岁以下患儿，其中11例采用了PEEK材料进行了二次颅骨修补，即自体颅骨修补术后1年需要人工材料再次手术的比例为26.8%（11/41），平均距自体颅骨修补时间为18个月，有效推迟了二次人工颅骨修补的时间。
受样本数量和统计功效的影响，笔者将自体颅骨修补术后6个月作为观察时间点，对自体骨瓣吸收率的影响因素进行单因素分析，结果显示年龄、骨瓣面积、术区大面积脑软化均为影响因素，差异有统计学意义。分析如下：（1）年龄。诸多文献报告，低龄是自体骨瓣吸收的风险因素[16]。本研究发现年龄6岁相对于≥6岁的儿童差异有统计学意义，且年龄越小，颅骨吸收越严重，这与G?ttsche等[17]的研究一致。可能是因为年龄越小，骨瓣越菲薄，且头颅生长相对较快，造成骨瓣与周围颅骨的间隙越大，使骨瓣脱离周边血供，难以与周围颅骨形成骨桥联接，而年龄较大的患儿，自体颅骨修补后，吸收率显著性降低。（2）骨瓣面积。本研究以cm2为界进行比较，提示骨瓣面积cm2显著增加了骨瓣吸收的风险，这与Fan等[18]的结论一致。（3）术区大面积脑软化。本研究发现脑组织损伤严重，局部形成大面积脑软化，是骨瓣吸收率增加的高风险因素，这可能与局部硬膜没有脑组织支撑，导致自体骨瓣血供较差有关，也可能与手术需要形成较大的骨瓣有关。本组有2例通过拼凑粉碎性骨折的骨瓣进行颅骨修补，骨瓣均在1年内%吸收，由于样本量太小，难以做统计学分析。但Bowers等[1]发现局部脑挫裂伤是骨瓣吸收的高风险因素，认为这与外伤造成的颅骨粉碎性骨折有关。（4）性别、自体颅骨修补术的时机以及骨瓣是否钻孔。由于不同术者习惯不同，自体颅骨瓣多处钻孔或不钻孔，但对于自体颅骨吸收率差异无统计学意义，患儿性别、去骨瓣后自体颅骨的修补时间（3个月或3~7个月）对自体骨瓣吸收率也无显著性影响。
本研究仍存在不足之处：样本量较小，不同原发病的病例相混合，随访时间较短，手术方式不统一，未检测深低温保存骨瓣的生物活性，未追踪患儿的营养状态等指标，今后需要更多的样本、更长时间的随访等进行更系统的研究。
综上所述，深低温保存自体颅骨修补术治疗儿童继发性颅骨缺损优点多，疗效好，术后感染率低，可以避免或推迟二次人工材料修补。而低龄（6岁）、大骨瓣（cm2）、大面积脑软化是自体骨瓣吸收的高风险因素。
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参考文献
[1]BowersCA,Riva-CambrinJ,HertzlerDA,etal.Riskfactorsandratesofboneflapresorptioninpediatricpatientsafterde
