死亡率最高达90凶险的双胎输血综合征 [复制链接]

做家：胡电古航

地址单元：第二病院妇产科第二病院妇产科

双胎输血归纳征(twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）由Herlitz年首先发觉并提议，是单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionicdiamniotictwin，MCDA)特有的严峻并发症。双胎怀胎中约有20%为单绒毛膜双胎，而单绒毛膜双胎中，TTTS的产生率约为10%～15%[1]。按照该病的病发过程可分为急性和慢性两种，临床以慢性常见，若不予诊疗，则仙游率可高达80%～90%[2]，况且存活儿中呈现神经系统后遗症的危急极大。

一、病因和病理生理

此病真切的病因方今尚未完整精确，其产希望制万分繁杂，良多学者全力于此协商，胎盘间血管交通支的存在是双胎输血的剖解学底子。单绒毛膜双胎中胎盘的血管符合是遍及存在的，90%以上的单绒毛膜双胎胎盘有1条以上的符合血管，符合方法分为3种：

（1）动脉-动脉符合(arterio-arterioanastomoses，A-A符合)；

（2）动脉-静脉符合(arterio-venousanastomoses，A-V符合)；

（3）静脉-静脉符合(veno-venousanastomoses，V-V符合)。符合的血管可位于胎盘浅层或深层，彼此符合，彼此代偿，保持两胎儿间血液轮回的均衡。

A-A和V-V符合多位于绒毛膜板的表层，血流是双向的，血流方位取决于双侧轮回的压力差。75%单绒毛膜双胎的胎盘存在A-A符合，5%的单绒毛膜双胎胎盘存在V-V符合。而A-V符合多位于深层，为从动脉到静脉的单向血流。A-A符合在保持两个胎儿间血流的均衡中起紧急效用，A-A符合也许代偿由A-V符合引发的双胎间的血流不均衡。

体外协商发觉，交通支的数目、品种和巨细是保持单绒毛膜双胎血活动力学安定的关键要素。TTTS要紧产生在存在单向A-V符合但缺乏双向A-A符合的单绒毛膜双羊膜囊双胎中，这就构成两胎儿的轮回不均衡[3]。双胎之间血容量不均衡是TTTS的紧急特色，也是一系列病理生理改观的关键。

轮回失衡使供血儿(donor)心脏泵血除要餍足自己需求外，还要承担向受血儿(recipient)输血，慢慢地处于低血容量，低血容量致使肾脏的贯注淘汰而呈现少尿及羊水过少，晚期还会呈现血虚、胎儿成长受限，严峻者可致胎儿被羊膜包裹贴附于宫壁一侧，构成“贴附儿”（stucktwin），故TTTS又称贴附儿归纳征。供血儿由于自己血供严峻不够，极易造故意、脑伤害以及布满性肾小管减弱和肾脏发育不良，病情通常较受血儿重，轻易胎死宫内。

受血儿则相悖，体内血量和液体负荷太重，代偿性尿量生成增添，因而受血儿常能见到膀胱充足、羊水过量，此为诊断TTTS的紧急根据。由于血容量过量致使心脏的负荷增添，受血儿展现出不同水准的红细胞增添症、心室肥厚、高血压、房室瓣封闭不全、心瓣膜返流、心性能不全，以至呈现胎儿水肿、胸腔积液、腹水、心包积液、心力减弱等[4]。

TTTS的掘起过程万分繁杂，既有剖解，也有内渗出介质和血管活性物资的要素。故该病的病发机制也许不但仅是简明的血管交通时的血流不均衡构成，极有也许是多种要素彼此效用的后果。

脑伤害是TTTS存活儿罕见的并发症，其产生率较非TTTS双胎儿显著增高。当一胎宫内仙游后，另一胎儿可向仙游胎儿增长的血管急性输血，构成低血压和脑缺血。产前脑伤害也可产生于双胎均存活儿，因为不明，也许与受血儿血液淤滞、供血儿极端血虚关连。供血儿可产生脑积水、胼胝体坏死、孔洞脑、脑室范围白质软化症、脑减弱；受血儿可产生脑本色出血、脑室增长、弥漫性出血。脑伤害在TTTS存活儿的产生率可高达18%，构成患儿残疾或才智发育妨碍。因而，对TTTS妊妇一定告之存活儿有核心神经伤害的也许，回生儿要施行神经系统检验并亲密随访。

二、TTTS的猜测

方今的协商发觉，如下3项目标对于猜测TTTS的产生有一定的价格[5-7]。

（一）增厚的颈部通明带(nuchaltranslucency，NT)

对单绒毛膜双胎的协商显示，要是NT差别超出20%或≥0.6mm，猜测TTTS的敏锐度为55%～66%，奇异性度80%～92%[8]。

（二）胎儿间隙阂皱褶

单绒毛膜双羊膜囊双胎在15～17周时可探测到胎儿间羊膜折叠，猜测TTTS的敏锐度为43%，奇异度为98%。

（三）胎盘A-A符合的缺乏未探测到胎盘A-A符合者，61%终究掘起为TTTS，而探测到A-A符合者，仅15%掘起为TTTS。

三、TTTS的诊断

方今遍及采纳Quintero等[9]提议的TTTS诊断准则如下，需同时相符如下3条：

（1）单绒毛膜双羊膜囊双胎(同性别，单胎盘，有一薄层隔离膜)，怀胎初期看来1个孕囊中有2个胚芽，怀胎初期和怀胎中期看来胎盘与羊膜隔离之间的瓜葛呈“T”型；

（2）羊水量的差别，受血儿羊水过量(20周前羊水最大笔直暗区≥8cm，20周后≥10cm)；

（3）供血儿羊水过少(羊水最大笔直暗区≤2cm)。TTTS尤其需求与严峻的筛选性胎儿成长受限判别。成长受限的胎儿也许归并羊水过少及脐血流舒张期血流反常，但另一个胎儿羊水量多在平常界限；两胎儿估测体重的差别≥25%，此中95%小胎儿的估测体重小于响应孕周的第10百分位；早孕期超声检验，顶臀长差别≥10mm，16周腹围差别≥16mm；心脏超声心动图检验，发育上风胎儿的心脏前、后负荷平常；精确诊断需在出世后。

曩昔TTTS的诊断常要紧仰仗回生儿的体重差别、血红卵白差别等，方今超声诊断已成为诊断的金准则，而很少思虑体重和血红卵白差别。由于这些在产前很难做到，且胎儿成长发育不均衡并不是TTTS特有的，在非TTTS中也会呈现胎儿成长发育不均衡。

彩色多普勒超声也许诊断能否存在胎盘血管符合。对于诊断大的A-A符合，A-V符合已取患有很显著的掘起。表浅A-A的交通有75%～85%也许用彩色多普勒测出，对于A-V间的交通就要难一些。通过荧光内镜检验胎盘血管符合的新办法，较保守办法更正确。对于试验在产前定量诊断胎盘的血管符合，到方今为止还不可熟。超声是产前诊断的唯一根据，当疑惑而又未到达诊断准则时，应最少每周1次的接连复查B超，及早地设立诊断就可以为诊疗获得时光。一旦诊断为单绒毛膜双胎，即应亲密监测，超声检验的间隙时光尚无定论。有学者提议，对于单绒毛膜双胎在16周后应当每2周做1次检验[10]，直至坐蓐，以便赶早发觉羊水量不均衡、胎儿成长不均衡等TTTS的初期现象以及多普勒的改观等[11]。在没有诊疗前提的疗养单元，应转诊上司疗养核心疗养。用磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）来协助诊断TTTS也许理解地看到大脑及泌尿系统的病理环境。

四、TTTS的分期

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Quintero分期

年Quintero等[9]按照TTTS的超声检验环境将TTTS分红Ⅰ～Ⅴ期，做为彼此相易的统一准则。

Ⅰ期：超声下可显示供血儿的膀胱。

Ⅱ期：超声下未见供血儿的膀胱。

Ⅲ期：多普勒超声发觉血流反常(界说为最少如下环境之一)：脐动脉舒张末期血流缺失或反流，静脉导管血流缺失或反流，脐静脉呈现摇动性血流。

Ⅳ期：呈现胎儿水肿的现象。

Ⅴ期：呈现最少1个胎儿仙游。

此分期系统形色了未经诊疗的TTTS理论上的过程，使得各个协商机构对于TTTS的诊疗后果也许施行对比，能做为施行临床干扰的指征，协助监测疾病的掘起，获得遍及运用。

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TTTS胎儿心性能评料中的办法及临床运用

不过一些学者对Quintero的分期系统提议置疑，觉得它对TTTS病情的分期采纳的因此羊水量、脐血流及胎儿水肿等为指目标分期，虽在TTTS临床疗养中有紧急效用，但对猜测TTTS的掘起速率、预后并没有引导价格，况且也没有形色血汗管方面的改观[12]。连年来协商提醒，胎儿心性能随TTTS病情掘起呈现响应改观，其心性能改观贯串于全部TTTS病程，对TTTS预后转归有紧急影响，而宫内诊疗后胎儿的心性能改观也对其预后有紧急评估价格。故有学者提议，应在TTTS诊断分期系统中参预心性能目标[13-15]，这已渐成为趋向。

胎儿心性能评估以超声心动图为要紧方法，参数囊括心室的肥硕、紧缩和舒张性能妨碍、二尖瓣和三尖瓣返流、Tei指数评估心室性能等，而羊水或脐血中一些血管活性物资的改观也许对TTTS疾病过程中胎儿心脏组织与性能的协商有启迪效用。

针对胎儿心性能的改观，病院评分（CHOP）[16]评级系统，而有学者进一步聚集Quintero分期及受血胎儿心性能状况提议了将QuinteroⅢ期细分为A、B、C3期，即Cincinnati分期。胎儿心性能评级的引入，对TTTS病例在筛选诊疗计划、判定手术预后及回生儿生计原料等方面有一定的引导意义。也有把A-A符合的环境参预到每个Quintero分期中，由于A-A符合也许自力于Quintero分期，较好地猜测围产儿的存活环境。胎儿心性能尤其是受血胎儿的心性能改观，与TTTS病情掘起亲密关连，聚集胎儿心性能和保守Quintero分期去评估病情及筛选诊疗计划，也许是此后TTTS的疗养方位。有待于有更公道的分级系统。

五、TTTS的诊疗

由于TTTS的病因和病理生理机制还不万分理解，因而影响到更灵验的诊疗办法的掘起。方今诊疗TTTS的计划要紧有胎儿镜激光电凝术、羊水减量术、羊膜造口术和筛选性减胎术。

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胎儿镜激光电凝术

方今国际上公认孕26周前胎儿镜激光电凝术(fetoscopiclaserphotocoagulation，FLP)是最为灵验的诊疗办法，年由美国JulianDelia等[17]领先报导，在海外已慢慢成为诊疗TTTS的紧急办法。手术常常在个别麻醉或浑身麻醉下施行，在超声监护下，胎儿镜(直径2.0～3.3mm)经腹加入羊水过量的胎儿羊膜腔，在直视下找到胎盘血管交通支，通过钇铝石榴石晶体Nd：YAG也许二极管激光纤维，凝集这些血管。手术竣事时同时施行羊水减量(～ml)，至羊池塘深度降到4～6cm。

手术诊疗囊括筛选性和非筛选性。

筛选性诊疗：筛选性的胎儿镜下激光凝集胎盘血管交通支术(selectivefetoscopiclaserphotocoagulation，SFLP），即不完整阻断胎盘间看来的一齐符合血管，只筛选性地阻碍觉得与TTTS最关连的符合支，从而最大限度地淘汰胎盘性能不良的产生概率，此技能的胎儿存活率显然高于非筛选性，可达62.0%～88.9%。且此后产生神经系统伤害者前者达24%，后者仅为4%[18]。非筛选性诊疗：是指将一齐看来的穿过胎盘间的血管都凝集，方今在很多国度仍遍及运用，报导的存活率为53%～63%。这类非筛选性激光诊疗摧残了一齐通过双胎间胎膜的血管，有也许凝集到不引发TTTS的血管，致使急性胎盘性能不良而产生供血儿仙游。方今，筛选性血管电凝术已成为评估胎儿镜诊疗水准的准则。但由于胎儿、脐带、隔阂场所等均影响职掌，不易判定某些跨膜血管能否为符合血管，故实践多为筛选性与非筛选性血管电凝术同时施行。

FLP恰当任何阶段的TTTS，手术指征通常为Quintero分期Ⅱ～Ⅳ期，且孕周＜26周的TTTS患者。尤其是QuinteroⅢ、Ⅳ期更显示其上风，疗效较保守调查及羊水减量更好，由于Ⅲ期及以上者，采纳保守诊疗险些失效[19]。故发起FLP为Ⅳ期TTTS病例的首选诊疗计划。除非FLP诊疗失利，或在围手术期超声检验或磁共振成像发觉胎儿有脑部病变时，才筛选减胎术。为到达较好的诊疗成果，手术机缘的筛选尤其紧急，16～26孕周为最好手术机缘[20]。

胎儿镜下筛选性激光电凝诊疗汗青不长，但技能掘起很快。方今已研发出可屈胎儿镜，诊疗前壁胎盘的TTTS已无难题。

即便激光血管电凝术对初期TTTS的诊疗亦是一定的，但对初期TTTS(QuinteroⅠ～Ⅱ期)的诊疗计划仍有争议，尤其是Ⅰ期[21]，缺乏与保守调查、羊水减量或隔阂造孔等计划疗效的对比。初期TTTS病例对羊水减量或保守诊疗的反响不一，病情可呈现天然缓和、保持安定或敏捷掘起等几种环境，以Quintero分期难以评释，有待进一步的临床凭据。并发症有胎膜早破、早产、胎盘早剥、TTTS的复发、双胎血虚-红细胞增添序列征(twinanemiapolycythemiasequence，TAPS)，假性羊膜束带归纳征、筛选性成长受限、胎死宫内等并发症。激光电凝与不断性羊水减量比拟，也许抬高围产儿的生计率，况且存活儿中较罕见大脑损伤(比值比离别为2.00和0.24)。FLP需求专科的技能和充足的器材，也需求很长的研习期。FLP手术胜利率还与病例的筛选、术前细致评估、术后严谨调查以及敌手术并发症的了解和办理关连。TTTS妊妇的杰出的怀胎竣事还与适时堵塞怀胎关连。

术后应监测有无胎儿仙游、复发、胎儿血虚或红细胞增添、传染等的呈现，应在16、24、36、48h行超声检验，动态监测胎心律和脐血流、大脑中动脉血流、静脉导管血流等血流状况。每周系统超声检验1次，要紧调查目标为双胎的成长发育、羊水量、膀胱的充足水准、血流环境等，尤其是受血儿的心脏和水肿缓和环境等。每2周1次动态随访胎儿的成长发育，描记成长发育的弧线图。以便准时对病情做出评估，制订下一步诊疗计划，这对于保证母儿的平安是特别紧急的。

连年来有学者觉得[22]，TTTS病情掘起及诊疗成果与胎儿心性能状况关连，也许是引发初期TTTS预后不同的因为，操纵超声心动图评估TTTS心性能有助于引导筛选诊疗计划。部份Quintero分期Ⅰ～Ⅱ期的受血胎儿已呈现心性能改观，采纳保守调查或羊水减量难以阻拦病情掘起，对呈现心性能改观的初期TTTS病例实行激光诊疗有助于改正其预后。

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不断屡屡的羊水减量术

屡屡羊水减量最先用于TTTS诊疗，但方今已不再是诊疗TTTS的最好筛选。它职掌简明、仪器征战简明廉价，轻易遍及，对未把握胎儿镜技能者以此法为好。

羊水减量诊疗机理尚不完整理解，虽不能停顿双胎之间的输血，但减量后也许是排出过量的羊水消沉了胎膜早破和早产的危险，或减弱了胎盘和脐带所受压力，使胎盘血管床的流体静脉压降落，改正了脐带和子宫的血流，到达拉长怀胎的目标。

其办法是羊膜腔穿刺(罕用18号穿刺针)从羊水过量的羊膜腔放出部份羊水，以复原两羊膜腔中羊水量比例的均衡，通常减至最大暗区4～6cm，单次放羊水量为1～7L。可屡次屡屡抽羊水，每周1～2次。

屡次羊水减量最少能使此中一个胎儿的存活率到达50%～60%，但另一方面，存活儿严峻并发症的产生率高达20%～35%，囊括严峻的脑伤害[23]。

羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长的速率。通常来讲，TTTS产生的孕周越小，羊穿后羊水过量复发越快，成果越差。

羊水减量的不够之处在于此办法并没有处置胎盘的血管符合，仅为对症诊疗，轻易再产生羊水过量，隔日至1～2周后羊水过量复现，常常需求屡屡穿刺。

该办法合用于怀胎26周后精确诊断的TTTS患者。孕26周后呈现TTTS，胎儿存活机缘大，经羊水减量合适拉长孕周，成果较好[24]。

在没有实行FLP诊疗的前提时，羊水减量依旧是灵验的诊疗办法。至于I期TTTS的诊疗，采纳至多的仍旧是憧憬诊疗(78%)，羊水减量和FLP则各占11%，百般诊疗办法的成果评定仍需大批随机对比的协商。

羊水减量的手术并发症为8%，次数越多并发症机缘越大，手术职掌有引发早产、传染、胎膜早破、胎盘早剥等的危急，不能避让因一胎儿仙游引致另一胎儿大脑损伤。

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羊膜造口术

首先GeorgeRSaade于年报导熟行羊膜腔穿刺时有时中将双胎羊膜隔阂穿破，追踪后果却发觉两胎儿的羊水量及成长慢慢转为平常，后来此办法也做为TTTS的诊疗办法之一。其办法为在超声领导下采纳20-22号腰穿针刺破双胎之间的隔阂，使两羊膜囊中的羊水活动到达均衡，从而缓和TTTS而至的双胎羊水过少-羊水过量序列。其理论根据是，单羊膜双胎不产生TTTS。相对于羊水减量术，它只要一次职掌，故更轻易被接收。但有做家对此持否决见解，通过测定TTTS两羊膜腔内压力发觉，即便两者羊水量差别显著，但压力相等。羊膜隔穿刺后双侧压力并无改观，两个胎儿血轮回未受影响，相悖脐带环绕机缘增添，故多已不必。

因而，又有通过革新的胎儿镜下羊膜中隔微型穿孔术(fetoscopiemicroseptostomy)，在胎儿镜下运用激光穿出5个左右微小的孔洞，即便胎儿细微的手指也无奈穿过，一方面到达“单羊膜囊”的目标，另一方面又避让了胎儿脐带环绕的产生[25]。方今羊膜中隔微型穿孔术多与SFLP、羊水减量术，这3种职掌在1次胎儿镜手术中同时施行。

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筛选性减胎术

要紧针对双胎之一有严峻的宫内不良状况或组织反常的胎儿，此时采纳拯救双胎的诊疗法子反而有害，由于病危儿极有也许胎死宫内，从而致使另一胎儿仙游或产生脑伤害。结扎病危儿脐带可救命另一胎儿性命并避让产生神经系统损伤。

筛选性灭胎术囊括在胎儿镜或B超领导下采纳射频溶解、激光电凝、双极电凝、结扎等办法施行脐带凝集。这几种不同的职掌办法的存活率，射频溶解为86%，双极电凝为82%，激光电凝为72%，脐带结扎为70%[26]。筛选性毁胎术的危急与手术职掌关连，且触及到医学伦理题目。连年来，TTTS的诊断和诊疗获得很猛掘起，但TTTS真切的病因和病理生理学机制不甚了解，仍缺乏灵验的办法初期猜测TTTS的产生，更公道的分级系统运用前程尚待研讨。对于QuinteroⅠ期的诊疗*策和怎样抬高反常符合血管的发觉率，从而提老手术的胜利率等题目尚需更多的临床协商。国内应抬高对TTTS的了解和看重水准，并创建关连机构施行更深入地协商。

综上所述，TTTS是一种产生在单绒毛膜双胎的严峻并发症，围产儿仙游率极高，初期产前诊断及灵验处置，是改正怀胎竣事的关键。

泉源

产科挽救在线

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