陈步星抗栓治疗引发颅内出血，如何急救 [复制链接]

抗栓药物使用不当是导致颅内出血（ICH）的主要原因之一，患者一旦发生ICH死亡率非常高。因此，在抗栓治疗的同时积极预防并治疗ICH尤为重要。首都医科医院陈步星教授，就该问题进行了详细讲解。

原则是，出血量小且无新发症状和体征，经过评估心脏情况恶化时，可继续抗血小板治疗或双抗改为单抗，或将高剂量改为低剂量；出血严重，威胁患者生命或需要外科手术时，停用所有抗栓治疗。

（1）血压管理

收缩压（SBP）＞mmHg或舒张压（DBP）＞mmHg，建议静脉快速降压，5min测量1次血压；SBP＞mmHg或DBP＞mmHg，且存在颅内高压的可能时，监测颅内压，可间断或持续静脉降压，保持脑灌注不低于60mmHg；SBP＞mmHg或DBP＞mmHg，且没有颅内高压的证据时，监测颅内压，并间断或持续静脉温和降压，降至/90mmHg或DBP至mmHg，15min测量1次血压。

ESOC公布的ATACH-Ⅱ研究结果显示，将SBP降至～mmHg，90天时死亡或残疾与标准降压相比无显著差异，但可减少血肿扩大。早期强效降压至mmHg可能是安全的（Ⅱa，B），但降压目标、疗程及早期强效降压能否改善临床预后，尚不清楚。

（2）血糖管理

血糖控制在7.7~10.0mmol/L，当超过10mmol/L给予胰岛素治疗，若低于3.3mmol/L给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。

（3）止血、补充凝血因子与输血小板治疗

由于止血药物治疗ICH临床疗效不确定，且可增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（Ⅰ，A）；合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者给予补充适量凝血因子或血小板（Ⅰ，C）；应用抗血小板治疗的ICH患者，输血小板治疗有害。

（4）抗凝药物相关ICH的拮抗治疗

①华法林过量时的处理：INR＜5，无明显出血，减量或停服1次；INR5~9，停华法林1~2次，如患者出血危险性高，停用1次同时口服维生素K11~2.5mg；INR＞9，但无明显出血，口服维生素K13~5mg，INR将在24~48h内降低，必要时可重复使用；严重出血或INR＞20时，应用维生素Kmg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物。

②鱼精蛋白：静注鱼精蛋白能够逆转肝素类似物的抗凝作用。中和肝素时，每单位肝素给予1.0~1.5mg鱼精蛋白（总剂量不超过50mg）。依诺肝素过量8h内，每1mg依诺肝素给予1mg鱼精蛋白；如果过量超过8h或第1剂4h后仍持续出血，每1mg依诺肝素给予0.5mg鱼精蛋白。

③维生素K、FFP与PCC：维生素K、新鲜冷冻血浆（FFP）和凝血酶原复合物（PCC）是处理华法林相关凝血障碍和出血时最常用的三类逆转剂。维生素K与PCC联合治疗比单独使用FFP起效更快，因为PCC能够取代被华法林抑制的凝血因子。心输出量受损的患者给予血浆治疗可能无法耐受容量增加，而PCC和维生素K是低容量药物，患者可普遍耐受。另外，对于口服类抗凝剂，如果用药时间未超过2h，可给予活性炭以结合胃肠道内药物。

④Idarucizumab：是FDA批准的达比加群特异性逆转剂。5g/次，静脉注射。包装说明书推荐使用蝰蛇*凝血时间（ECT）和APTT评估是否抗凝过度，但ECT并不是常规检查项目。

（5）预防深静脉血栓形成

ICH患者，可行气压疗法联合弹力袜以防止深静脉血栓形成。

对于大多数ICH而言，手术的作用尚不清楚，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（Ⅱ，B）；小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水应尽快手术清除血肿（Ⅱ，B），不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ，C）；脑叶出血超过30ml且血肿距离皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿（Ⅱ，B）；利用立体定向或内镜，加或不加溶栓药物，以微创方式清除血肿，效果不确定（Ⅱb，B）；早期开颅血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用（Ⅱ，B）。

ICH后1h和数天内出血扩大的风险最高，血栓栓塞和再发ICH的风险也随时间增加。多数专家认为，大部分患者ICH后7～14天可以考虑恢复抗凝治疗，但重新启动抗栓治疗时机，应考虑患者的具体情况，如血肿大小及位置、血栓栓塞和血肿扩大的风险。动脉粥样硬化性血栓事件高危的ICH患者，应给予抗血小板治疗；心源性卒中高风险患者（如人工机械瓣膜、扩张性心肌病和心脏内血栓），应给予抗凝治疗。若必须更早期（＜7天）恢复抗凝治疗，应使用肝素，因肝素比口服抗凝药物更快被逆转。

对ICH患者进行复发风险分层的评估，如无明显禁忌证，良好控制血压，推荐血压控制目标＜/90mmHg。而非瓣膜性心房颤动患者，在发生ICH后，由于复发风险高，避免长期使用抗凝药物，可以考虑非药物治疗方法。