一例一波三折的后循环取栓带来的思考 - 脑干出血

TUhjnbcbe - 2021/1/25 5:41:00

作者：杨新光殷建瑞高聪

单位：广州医院

病例详情

?患者某某，女性，67岁

?主诉：突发头晕伴左肢无力、言语含糊1小时余，年某月某天晚上20时15分来诊我院急诊

?既往史：有“高血压病”20余年，不规律服用降压药，具体药物以及血压控制情况不详，近来有发作性肢体无力、跌倒2次

?查体：Bp：/94mmHg，HR：91次/分，嗜睡状，言语不清，眼震（+），左肢体瘫痪体征，NIHSS评分：12分

头颅CT

?血常规、急诊8项、凝血2项、心肌酶4项等血生化：均未见明显异常

?心电图：大致正常心电图

3小时内rt-PA静脉溶栓的适应症及相对禁忌症

?中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗（IIa类推荐，A级证据）。

?发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（III类推荐，C级证据）

溶栓治疗

?22:00开始静脉溶栓DNT：1小时45分钟

?Rt-PA剂量：50mg（延误原因：患者症状波动及家属决定溶栓过程耗时约1小时余）

?溶栓后患者肢体无力症状迅速改善，左侧肢体可活动如常

?NIHSS评分降至2分，在以后1小时30分钟内未再出现症状波动

血管评估

23:30开始行DSA检查，患者于介入室过床后病情再次加重，出现神志不清、四肢不能活动，NlHSS评分为25分。

原因分析

病情加重的原因是什么？

1、溶栓后出血转化？

2、血管再次闭塞？

3、溶栓后栓子前移？

造影显示

在介入室即刻行Dyna-CT未见出血，造影示血管行进路径差

左侧椎动脉颅内段闭塞，基底动脉闭塞

取栓过程

立刻更换长鞘（不能使迂曲血管拉直），同部麻醉方式改为全麻

0.in泥鳅导丝、5F多功能管辅助6F导引导管头端至右侧椎动脉开口处造影再次证实：基底动脉闭塞

Tracess0.辅助Rebar-18尝试通过基底动脉闭塞段血管，微导管头端至于右大脑后动脉P1段，微管造影证实在真腔内

沿微导管导入Solitaire6*30，到位理想后释放，基底动脉血流复通

接触5分钟后予以Solitaire取栓一次，复查造影显示：基底动脉血流虽复通，但基底动脉尖仍可见部分血栓影，右侧小脑上动脉闭塞。

患者目前基底动脉血流复通，基底动脉尖仍可见部分血栓，右小脑上动脉开口以远血管闭塞

我们到底要不要再次取栓？

怎么取？是否需要置入支架？？

要不要微管接触性动脉溶栓？？？

取栓过程

我们选择微管内给予替罗非班10ml，后静脉微泵入6ml/h维持，观察30分钟左右复查造影（如下图），接着再次观察30分钟

复查造影见基底动脉血流通畅，右大脑后动脉P1段及左小脑上动脉血栓影消失，但右小脑上动脉显影仍欠佳，Dyna-CT无出血，结束手术

术后情况

术后送ICU观察，麻醉复苏后，患者神志转清，左侧肢体活动可，能抬离床面

患者发病22小时后再次出现意识障碍、呼之无反应，四肢无自主活动，NIHSS评分：28分

患者再次出现意识障碍的原因是什么？

1、基底动脉再次闭塞？

2、脑干出血转化？

3、急性梗阻性脑积水？

紧急复查头颅CT：右侧小脑半球大片低密度病灶，脑室扩大

复查造影显示：基底动脉血流通畅，右侧小脑上动脉复通，但基底动脉尖仍存在狭窄

患者取栓术后第4天起神志转清，构音障碍、吞咽困难，四肢活动可，NHISS评分：3分

随访情况

讨论

1、后循环系统急性缺血性脑卒中，约占全部急性缺血性脑卒中的20%，由于后循环系统梗死临床表现多变、各异，波动性进展，故起病初期易被患者及家属忽视，难以接受静脉溶栓以及介入治疗，应多加强健康宣教；

2、对于后循环症状反复波动的急性卒中患者，应尽早静脉溶栓以及行相关血管评估（CTA、MRA、DSA等），必要时尽早介入干预；

3、后循环系统梗死介入治疗术后再次出现意识障碍等症状波动时，除了常规考虑出血转化或血管再次闭塞外，也要排除有无急性梗阻性脑积水所致意识障碍的可能，明确病因、尽早对症治疗。