翻译：叶瑞编辑：李沂玮
摘要
尽管指南推荐右美托咪定（DEX）或异丙泊酚（PRO）作为危重病人的首选镇静剂，但在神经危重症中的治疗（NCC）仍比较有限。我们的目的是评价DEX与PRO在NCC环境下的临床应用价值和安全性。
本研究对三所具有一级创伤中心和综合卒医院进行了回顾性、多中心、观察性队列研究，比较了在NCC环境下DEX与PRO的临床适应证和安全性。
例患者（94例DEX，85例PRO），中位年龄58岁，男性（DEX）49%，男性（PRO）58%。PRO更常用于控制躁动。在频繁的神经系统评估中，DEX更常用于促进拔管、酒精戒断和镇静。DEX组的格拉斯哥昏迷评分平均得分较高（11比9；p=0.04）。两种针剂的持续时间、机械通气时间和住院时间都是相似的。低血压和心动过缓发生率无明显差异。PRO组死亡率显著增高（DEX为10%，PRO为22%；p=0.02）。
DEX和PRO在我们的队列中有不同的适应症。不良反应和临床结果基本相似。
重症监护，镇静，右美托咪定，异丙酚，谵妄，神经危重症治疗
介绍
神经危重病人需要短效的镇静剂，以便在神经监测期间达到最大程度的唤醒。此外，在急性脑损伤患者中，维持稳定的血流动力学对于降低继发性脑损伤的风险至关重要。右旋美托咪定（DEX）和丙泊酚（PRO）是神经危重症治疗（NCC）中常用的两种短效镇静剂。《年重症监护病房（ICU）成人患者疼痛、激动/镇静、谵妄、固定以及睡眠中断的管理指南》建议，对于危重病、机械通气的成年人，DEX或PRO比苯二氮卓类更为有利。这是基于低质量证据的推荐。许多试验比较了基于DEX或PRO的镇静策略与基于苯二氮卓的镇静策略，结果发现，前者ICU无昏迷天数更长，拔管时间更短，谵妄发生率降低。然而，这些研究并不纳入NCC患者。
DEX是一种高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，由于其作用于脑干中的α2A受体，具有镇静、抗焦虑和镇痛的特性。根据DEX是否以负荷剂量给药，典型的起效时间为10至30分钟，作用持续时间为60至分钟。DEX可引起心动过缓、低血压或暂时性高血压（通常只有在大剂量注射后才会出现）。PRO是一种亲脂性全身麻醉剂，通过调节GABAA受体的活性和抑制NMDA受体的传递而发挥对整个中枢神经系统的抑制作用。特点是立即起效（几秒钟内），持续时间大约10分钟。PRO可引起明显的低血压，这是典型的剂量依赖性。PRO也被报道降低了脑氧代谢率（CMRO2）和颅内压。两种药物的血流动力学副作用相似。长期使用或大剂量使用PRO后，会出现丙泊酚相关的输注综合征、代谢性酸中*和高甘油三酯血症的额外风险。国际指南推荐普通ICU患者常规使用DEX和PRO，但指南中并没有针对NCC患者的说明，并且急性脑损伤患者通常被排除在镇静试验之外。这两种药物都有良好的特性，但也伴随不良反应，特别是对非传染性疾病患者。为了填补数据上的重大空白，本研究旨在评估NCC人群中DEX与PRO的临床适应症和安全性。
结果
队列特征
共有例患者纳入最终分析：94例接受DEX治疗，85例接受PRO治疗。人口统计学在年龄和性别方面相似，但在PRO队列中GCS评分较低和急性缺血性中风更为普遍[表1]。
镇静给药模式：DEX和PRO的适应症有显著差异[表2]。在机械通气条件下，PRO通常用于治疗躁动（95vs.47%；p=0.）。
DEX与更频繁的神经系统评估（22%），拔管率（14%），作为酒精戒断的辅助治疗（8%），以及控制纤颤（3%）有关。PRO的其他适应症包括流程化镇静、难治性癫痫持续状态和顽固性颅内高压；DEX的其他适应症包括流程化镇静。在DEX或PRO的中位持续时间方面没有差异。
临床特征和结果
机械通气的中位持续时间（DEX组5天[IQR:3-11]和PRO组的4天[IQR:2-8]；p=0.）、平均住院时间（DEX组15天[IQR:7-26]和PRO组的14天[IQR:6-23]；p=0.25）、或神经ICU中位住院时间（DEX组9天[IQR:4-15]，PRO组8天[IQR:3-15]；p=0.45[表1]）没有差异。DEX组和PRO组相关血液动力学影响的发生率无统计学差异。然而，与PRO相比，DEX与低死亡率相关[10%对22%；p=0.02][表2]。进一步评估了接受DEX剂量≤0.7mcg/kg/h或0.7mcg/kg/h的患者的血液动力学效应。同样，不同DEX输注率的相关血流动力学效应在统计学上没有差异[表3]。
存活患者和死亡患者进行特征评估时[表4]，其与使用DEX或PRO、中位年龄、中位住院时间、中位神经ICU住院时间、AIS诊断或需要进行血管加压素干预有统计学意义。
对住院死亡率进行logistic回归模型分析，发现诊断为急性缺血性中风的患者和经历低血压需要使用血管加压素的患的住院死亡率较高。同时，研究分析表明，是否使用丙泊酚和年龄与死亡率无关。两组间放弃治疗率、脑死亡和顽固性心脏骤停的发生率相似。
讨论
在这项观察性队列研究中，研究者使用DEX和PRO对三组神经损伤患者进行镇静治疗，PRO最常见的适应症是机械通气时出现躁动（95%），而DEX在这一适应症中的利用率仅为47%。使用DEX的其他适应症包括需要频繁的神经系统检查，作为酒精戒断的辅助手段，以及治疗纤颤分别占22%、8%和3%。在需要血管加压素的低血压和心动过缓患者方面，DEX和PRO的不良反应没有差异（48%对35%）。而与PRO相比，接受DEX治疗的患者因任何原因导致的死亡明显降低（分别为10%和22%）；但存在可能的混杂因素：缺血性卒中和较低的入院GCS分数在PRO中更为普遍。在多变量分析中，我们发现入院诊断为急性缺血性卒中的患者或在使用丙泊酚时出现需要血管加压素支持的低血压患者的住院死亡的可能性大约增加了3倍。
在重症监护病房中，以镇静治疗为特征的大型研究通常将NCC患者排除在研究队列之外。与丙泊酚相比，DEX对NCC人群具有独特的益处，其镇静作用更浅，能更及时地进行神经系统检查，同时具有抗焦虑和镇痛作用。此外，智力保留与使用DEX有关，特别是与保持注意力和注意力有关。但是，在非传染性疾病人群中使用DEX的证据仍然有限。一项多中心、回顾性研究只比较了PRO和DEX对NCC患者的低血压和心动过缓的患病率，并报告了两种药物的不良反应发生率相似。另一项针对神经外科机械通气患者的研究得出，DEX、PRO和咪达唑仑均达到了目标镇静，DEX组术后芬太尼用量明显减少，PRO组拔管时间最短。
由于缺乏标准化的治疗算法，这些研究受到限制，因此很难将这些研究应用到我们的评估中。一个包括8项研究的荟萃分析得出结论，在NCC患者中使用DEX似乎既安全又有效。在这项分析中，安全性被定义为在动脉压或心率方面没有显著的血流动力学影响，而有效性被定义为改善镇静质量和减少镇痛需求。最后，对6名接受DEX镇静治疗的NCC患者进行的一项小型观察性研究表明，这些患者需要更高剂量才能达到所需的镇静水平，并导致无临床意义的低血压和心动过缓。
我们的回顾性队列研究中，我们没有发现DEX与PRO在机械通气持续时间或ICU住院时间的影响方面存在统计学上的显著差异，尽管神经损伤患者的存活率可能会受到影响。这与最近发表的一项评估危重病患者早期镇静的试验结果（SPICEIII）相反，该试验发现，DEX与常规治疗在死亡发生率方面没有差异，但在使用DEX治疗的患者中，无呼吸机天数更多。在随机分为常规治疗组的患者中，98.3%的患者接受了PRO或咪达唑仑治疗。最值得注意的是，SPICE-III试验排除了疑似或证实的急性原发性脑损伤患者，这限制了我们比较结果的可行性以及SPICE-III数据对NCC人群的普遍性。
一项初步研究评估了与使用DEX或PRO相关的脑和血流动力学的生理变化，但未发现两种镇静剂在不良反应方面存在差异。然而，这项研究的影响力不足，且短期的随访时间限制了研究者评估DEX或PRO镇静作用的长期效果。对NCC患者使用DEX的系统回顾和荟萃分析也没有发现DEX与对照组患者在低血压或心动过缓方面的差异，尽管这一荟萃分析纳入的几项研究确实证实了DEX治疗后的心动过缓发生率高于丙泊酚或咪达唑仑。这些结论的意义尚不明确，因为缺乏将血流动力学改变与患者的长期预后联系起来的证据。
值得