来源：中国卒中杂志
作者：杨旭生，男，陕西籍，医院（北京大学航天临床医学院）神经内科副主任、主任医师、北京大学医学部副教授、北大医学部研究生导师。7个全国相关专业常委、委员，北京神经病学疑难病会诊中心专家，北京市科委医疗卫生领域及首发基金评审专家，兼《中华老年心脑血管病杂志》及《疑难病杂志》等10多种核心期刊编委、审稿专家。擅长眩晕、缺血性脑血管病、颅内感染的诊治，在周围神经病、脊髓病等方面亦经验丰富。连续三年被评为星级“十大专家”。近年来，在眩晕、脑血管病、脊髓血管病及颅内感染等亚专业方面承办国家级、北京市级继教项目10余项。擅长BPPV（耳石症）手法治疗，借鉴国外模式，建立了一套较为科学的眩晕诊治体系，先后在全国进行60余场巡讲。年，应邀作为《中国卒中杂志》《眩晕专栏》执行主编，前往智利参加第22届世界神经病学大会学术交流。年，参与全国眩晕专家共识及VESSEL眩晕专家共识撰写；和牛津大学合作，正在主译VertigoandImbalance一书；进行国际眩晕相关共识的中文版翻译、发表；参与韩国参加第29届国际Barany协会的眩晕学术交流；再次应邀作为《中国卒中杂志》《眩晕专栏》的执行主编。擅长临床设计、数据处理。在脑血管病病因学(动脉硬化、炎性机制及分子机制)、诊断学（早期标记物）、队列研究（卒中预测量表）及循征医学（Meta分析）研究较为深入，目前致力于卒中复发队列研究(量表)、眩晕相关方面的研究。近5年主持课题15项，已、正指导研究生20人，、年获“研究生优秀导师”及“优秀教师”称号，发表中英文论文近70篇。导读眩晕是由外周或中枢的平衡器官功能紊乱引起前庭系统非对称受累造成的一种运动错觉，是神经科最为常见的症状之一，在以人群为基础的调查问卷中发现，大约20％~30％的人群曾先后发生过头晕/眩晕的症状。德国的一项人群调查表明，在年龄在18~79岁的成人中，一生眩晕的患病率为7.4％，1年患病率为4.9％，1年的发病率约为1.4％；其中女性更容易发生眩晕（男：女风险比=1：2.7），数据同时也显示，老年人发病风险是年轻人的3倍。在美国，每年因为眩晕主诉进行急诊求治的患者近万左右，约占急诊科患者的25%。眩晕病因复杂，涉及多学科知识，表现多样，临床诊断常常难度较大。大多数流行病学研究表明，脑血管疾病占头晕/眩晕患者的3％~7％，大约35%伴有眩晕的脑血管意外患者初诊时未能诊断出病因。以中枢来源的头晕/眩晕(恶性眩晕)诸如小脑、脑干卒中与外周性眩晕（良性眩晕）诊断极易混淆，尤其不伴有神经科及听力症状而以孤立性眩晕为主诉的卒中患者，给临床医生的诊治带来了巨大的挑战。如何早期、准确地识别头晕/眩晕患者的中枢性损害，获得处理先机，避免恶性后果的发生，成为了我们临床医生诊治时的首要问题。国内神经科医生在眩晕诊治工作中存在问题目前，神经科临床医生在眩晕诊断方面可能存在以下4个方面的不足：01眩晕相关知识学习投入不足神经科专业庞大，涉及脑血管病、颅内感染、周围神经病、遗传代谢及变性病等亚专业，却在本科、研究生的教学、实习中很少涉及眩晕相关知识，作为神经科医生，日常工作极其繁忙，涉及病种较多，疑难病例较多，占用了临床医生大量的时间及精力，在眩晕及其相关知识的学习、培训方面常常投入不足。02神经科常见眩晕疾病的病因谱及诊断要点的掌握不足由于缺乏对神经科常见眩晕疾病的病因谱及诊断要点掌握，神经科临床医生面对眩晕患者，常常无所适从、缺乏方向感，无法进行快速、准确地进行诊断。03眩晕交叉学科的专业知识掌握不足眩晕是一门涉及耳鼻喉科及神经科等学科的交叉学科，需要医生熟悉听力学、前庭解剖及生理学等方面的知识。而听力学及前庭功能检查是进行眩晕诊断与鉴别诊断必不可少的检测方法之一，由于神经科医生缺乏这些知识，常常在鉴别诊断时对相关前庭检查及听力学的选择、解读方面存在困难。04眩晕诊断体系及流程不熟悉随着眩晕专业的发展，构成了以病史采集、查体及前庭功能评价为核心的定位诊断框架，使得眩晕的诊断更为准确。尤其近三年来在眩晕查体方面，包括眼部、头部及姿势步态等方面的进展，使得眩晕的诊治工作更为科学化、专业化及规范化，然而国内神经科医生在这方面还知之甚少。病因学问题病因学研究表明，大多数的眩晕发生与外周前庭受损有关，包括BPPV、梅尼埃病、单侧周围前庭病变等。与中枢有关眩晕包括前庭性偏头痛、脑干及小脑梗死和颅内出血等。国内外眩晕的流行病学大多数集中在群体流行病学研究，相关眩晕病因学的研究较少，且数据存在很大偏倚，可能与研究者缺乏眩晕相关的多学科诊断知识有关。年GeserR等[通过医院的眩晕平衡疾病多学科会诊中心的确诊的例头晕/眩晕患者进行分析，结果表明，社区医生与多学科会诊中心专家的眩晕诊断水平差异巨大（图1），这种差异其实和我国目前的诊治现况颇为类似。该研究亦表明，周围前庭病变多见，约占60%左右，其中BPPV是最为常见的眩晕类型。从这组数据还可以看出，中枢性眩晕诸如后循环梗死发生虽少，约占20%，但风险大，需要临床医生及时地进行识别、处理,未明确诊断的头晕/眩晕(主要为孤立性头晕/眩晕)的诊断对于医生的确具有很大的挑战性。眩晕病因复杂，涉及多学科知识，表现多样，临床诊断常常难度较大。眩晕诊治面临两大主要任务：（1）及时识别恶性眩晕，挽救生命；（2）准确诊治良性眩晕，提高生活质量。长期以来，眩晕的诊治未能引起神经科医生足够的重视。面对眩晕患者，我们医生常常缺乏诊断的方向感。究其原因，主要与缺乏眩晕的病因流行病学、正确的病史采集、床旁查体及前庭功能评价技术等方面的知识有关。在临床实践中，以中枢来源的头晕/眩晕(恶性眩晕)诸如小脑、脑干卒中与外周性眩晕（良性眩晕）诊断极易混淆，尤其不伴有神经科及听力症状而以孤立性眩晕为主诉的卒中患者，给临床医生的诊治带来了巨大的挑战。如何早期、准确地识别头晕/眩晕患者的中枢性损害，获得处理先机，避免恶性后果的发生，成为了我们临床医生诊治时的首要问题。近年来，随着前庭、眼动生理等机制研究的深入，基于病史-查体-前庭功能等评价技术的眩晕诊断框架体系的应用，极大地推动了头晕/眩晕诊断水平的提高。从某种意义而言，较为完善的眩晕诊断框架体系将会促进“眩晕专业”成为一门“眩晕学科”。值得注意的是：(1)详细、全面的病史采集，能够为70％的眩晕的诊断/鉴别诊断提供重要的线索和依据、明确诊断的方向。(2)基于前庭眼反射（VOR）、前庭脊髓反射(VSR)、前庭耳石及眼动通路等机制而产生的眩晕床旁检查法，使得众多临床医生更为深刻地体会到“查体有助于定位”的“神经科诊断思维”的奥妙！尤其在一些不伴有神经系统及听力体征、而以“孤立性眩晕”为主要症状的诸如“后循环梗死”等疾病的患者诊治过程中，这些床旁检查法的确成为了我们神经科查体进行定位的进一步延伸！(3)通过相关的影像学、听力学及前庭功能的评价，可以进一步地验证病史、床旁检查获得的初步诊断的准确性，且对孤立性眩晕、恶性眩晕的定位有很重要的识别作用。同时，在日常临床工作中，我们还须以诊断学的科研视角，反复体会、评价、验证及完善这些眩晕相关的诊断方法，以协助我们能够更好、更准确地进行眩晕的诊断工作。相信，在致力于眩晕临床工作广大同仁的努力下，我国眩晕诊治的水平肯定能够更上一层楼！来源：中国卒中杂志
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