房颤伴脑微出血（MB）的患者向来被视为辣手的病例。房颤需求抗凝，脑出血又需求抗栓，医师处于左右为难的境界。
病院神经内科的付建辉熏陶带咱们从临床可靠案例和科研学术两个维度，对疾病学特性、患者分类以及抗凝方法三个方面停止了深入浅出的分享。
一、疾病特性
付熏陶首先从一个临床病例停止引入。患者为一名78岁的女性，有房颤、高血压和两次脑梗病史病史，因右下肢无力住院。
由DWI图看来（左上），左大脑前动脉区有高发的梗死病灶（右上），MRA上没有显然的狭隘（右下），然而在SWI上看来高发的MB病灶（左下），是特别典范的房颤伴脑MB患者。
图1：病例一患者的影象学检讨（来自会议直播）
付熏陶登时指出大方病学方面的题目：房颤和脑小血管病的病发均与春秋成正关系，春秋越大，伤害越大。
一项瑞典的大方病学研讨显示22%的患者有大脑微血管病变（CMBs），54%的患者有中度以上的脑白质病变（WMLs），阐述高龄房颤患者伴发脑小血管病（SVD）的比例是很高的。
而SVD负荷与脑出血关系。一项搜集了例房颤兼并脑缺血的患者的研讨显示，利用抗凝诊疗时，脑出血与SVD严峻水平自力关系。下图中别离代表了不同小血管病负荷的患者在接收抗凝诊疗时脑出血伤害的差别。小血管病的负荷越重，带来的出血伤害越高。
图2：不同小血管病负荷的患者在接收抗凝诊疗时呈现脑出血的Kaplan-meier弧线，血色-高负荷，蓝色-中等负荷，绿色-低负荷（来自会议直播）
需求注视的是，SVD的伤害并不单限于脑出血。
19年颁发于柳叶刀医学杂志的一篇综述归入高出20,名近期产生脑梗死也许片刻性脑缺血发生（TIA）的患者，觉察颅内MB的出血点越多，不单病症性出血性卒中产生的伤害越大，并且脑梗死产生的伤害也越大。
并且不论脑MB的部位和承担何如，脑梗死的产生率都高于出血性卒中，是以，纵然颅内MB会带来脑出血的伤害，然而从净临床效力的角度，抗凝诊疗仍旧也许使部份患者获益。
二、患者分类
以此为底子，付熏陶引入了更深入的题目，哪些患者更也许在抗凝诊疗中获益，又有哪些患者是慎用抗凝诊疗的高伤害人群呢？这与MB的典型、部位以及数量关系。
1.典型
脑小血管病的典型有三种：
1）脑子深部出血，与高血压关系；
2）皮层出血，与脑淀粉样血管病（CAA）关系；
3）皮质表面，与CAA关系的皮质表面铁堆积症（cSS）。
付熏陶指出，一项归入例脑血管病患者的观看性研讨指出，有cSS的患者，产生脑出血的伤害显然增进。这也阐述，有cSS的患者，在抗凝诊疗中呈现出血的伤害也更大，需求更郑重。更有研讨示意，布满性的cSS患者，其出血伤害增进4.28倍。
图3：不同典型的脑小血管病的铁堆积在MRI的展现（来自会议直播）
2.部位
不同部位的MB伴脑出血的患者再次出血的伤害亦不雷同。CAA关系的MB患者，再次出血的伤害是最高的（CAA-ICH），而高血压关系的脑出血再次出血的伤害相对更低（HTN-ICH），混杂型（mixedICH）介于两者之间。
这也阐述，皮层的MB相对于深部的MB患者，在他日的抗凝诊疗中的出血伤害是统统不同的。
图4：不同部位的微出血伴脑出血的患者再次出血及亡故弧线，血色-CAA，绿色-HTN，蓝色-mixed（来自会议直播）
3.数量
MB数量与抗凝致使的脑出血伤害亦关系。
一项归入了例房颤致使卒中后服用口服抗凝药的患者的研讨觉察，MB数量大于5个的患者，在抗凝诊疗时呈现脑出血的伤害是无MB患者的10倍以上。
香港华文大学的一项多中央研讨觉察当MB的数量大致5个时，脑出血的伤害显著高于脑梗死。研讨同时指出，MB数量大于即是5，或可做为他日抗凝诊疗的经过中，琢磨出血伤害时需求琢磨的分界值。
图5：香港华文大学的多中央研讨终归（来自会议直播）
三、抗凝方法
在第三部份，付熏陶对立凝药物的筛选题目停止分享。往日的研讨曾经证懂得华法林的双刃剑成效，一方面它确实显著消沉了房颤关系脑梗死的产生率，但另一方面，它也确实显著增高了颅内出血的伤害。
新式口服抗凝药（NOAC）是当今临床医师偏向的筛选。一篇对于NOAC的meta解析终归显示，整体NOAC的出血伤害是小于华法林的，然而不同品牌，不同剂量的NOAC的出血伤害亦各不雷同。
出血伤害最小的是30mgQD的艾多沙班和5mgBID的阿哌沙班。mgBID的达比加群和20mgQD的利伐沙班的出血伤害并不优于华法林，而与其如同。
图6：利用不同品牌以及不同剂量的NOAC的出血伤害与华法林的对照（来自会议直播）
末了，付熏陶也琢磨到了对立凝药物过敏的患者，至罕有20%-25%的患者无奈永恒口抗凝药。在这类状况下，由于非瓣膜房颤患者的左房血栓有90%以上存在于左心耳，是以左心耳封堵术式课可行的备选计划。
亦有研讨解释了左心耳封堵术的抗凝成效与口服华法林的成效相当。但付熏陶指出，封堵关系的并发症高度依赖术者的阅历，若在不老练的疗养机构接收该诊疗，其疗效也许会大打扣头。
年欧洲房颤经管指南中列出了最恰当做左心耳封堵术的4类患者，但纵然如斯，例如左心耳封堵术对血滚动力学的永恒影响等循证医学的解释还需求进一步的搜集。
图7：欧洲房颤经管指南（来自会议直播）
本文滥觞：医学界神经病学频道
本文整治：钟楚雯
报导行家：付建辉病院、
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